lunes, 16 de abril de 2012

Fracturas del eje femoral: Enfoque quirúrgico y su rehabilitación.

Definición: Es una fractura diafisaria del fémur que no se extiende a la región articular o metafisaria.


Enfoque terapéutico: La estabilización precoz de las fracturas inestables mediante la utilización de osteosíntesis aporta varios beneficios ya que disminuye la duración del tiempo en ventilación mecánica, disminuye la estancia en cuidados intensivos, disminuye la incidencia del síndrome de distress respiratorio del adulto (SDRA) y embolismo graso, reduce la incidencia de fallo multiorgánico y sepsis, reduce la incidencia de complicaciones relacionadas con las fracturas, reduce la duración de la hospitalización, disminuye la mortalidad, probablemente mejora el resultado funcional de las fracturas, reduce el coste total de la asistencia médica.
Objetivos quirúrgicos: Alineación y estabilidad de la fractura.
  
nAlineación: Restablecer la rotación y la longitud del miembro (puede ser necesaria la tracción esquelética temporal aunque esto requiere hospitalización prolongada).

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Estabilidad: Restablecer el contacto cortical para conseguir una estabilidad axial.

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Es sumamente importante la corrección de angulaciones (varo/valgo) por su repercusión sobre la función de la articulación distal (rodilla).

Opciones quirúrgicas estabilizadoras:
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-Fijación endomedular con fresado a cielo cerrado y cerrojos.

-Enclavado intramedular con placa y tornillos.

-Tutores externos.
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La primera opción es la cirugía elegida para este trabajo que estamos presentando.
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Rehabilitación:

La fisioterapia y la rehabilitación son fundamentales en el tratamiento postoperatorio de las fracturas de femúr. Su inicio debe ser precoz y debe mantenerse hasta obtener la funcionalidad normal del miembro afectado (amplitud de movimientos, fuerza, actividad funcional).
nTiene por objetivo mejorar la calidad de vida del paciente, prevenir las complicaciones post-operatorias tardías, restituir la funcionalidad de las actividades de la vida diaria y de la marcha, mantener trofismo muscular y mejorar rangos articulares.
 
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Los ejercicios serán progresivos, buscando aumentar la movilidad articular (asistidos/activos) y mantener el trofismo (isométricos/excéntricos).
El fortalecimiento muscular (contra resistencia) y la reeducación de la marcha (con retiro progresivo de la asistencia) serán los siguientes objetivos.
nObjetivos de la rehabilitación:
n-Obtención de una consolidación ósea adecuada y sin deformidad (o que sea lo menor posible).
n-Recuperación de la función de forma que el paciente sea capaz de reanudar su trabajo previo y realizar cualquier actividad deportiva o social que desee (movilidad articular-fuerza-coordinación-equilibrio).
n-Amplitud de movimiento, tanto en cadera como en rodilla.
n-Fuerza de los grupos musculares que intervienen en ambas articulaciones.
n-Restablecer el patrón normal de la marcha.
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n-Prevenir adherencias y atrofias. Para tener en cuenta, es muy común la adherencia del cuadriceps al foco de fractura.
Evaluación Kinésica: Ver y valorar dolor, edema, parestesias en la extremidad lesionada,
ntrofismo en la región lesionada (inhibición refleja del cuadriceps por dolor), valoración analítica de la función articular de cadera, rodilla y tobillo (activa/pasiva) y de la funcionalidad del paciente.
nDebe practicarse una exploración vascular periférica (en comparación con la sana) y de la función neurológica (movimiento y sensibilidad). Valorar también las lesiones de partes blandas o heridas abiertas.
Con respecto a la flexibilidad muscular, valoramos la longitud de los músculos de la región lumbar, de los músculos flexores de cadera y de los músculos isquiosurales.






La utilización de la fisioterapia tiene como objetivo disminuir el dolor, el edema, la rigidez de partes blandas y ayudar a la cicatrización de los tejidos (Tens, US, Laser, MGT y Crioterapia). Ciertas corrientes nos permiten mejorar el trofismo muscular desde la primera sesión (electroestimulación).

Progresión de la marcha:
1-Incapacidad para la marcha. Reposo. Se le enseña al paciente a rolar y utilizar las extremidades superiores para sentarse.
n2-Silla de ruedas.
n3-Marcha con muletas o andador sin apoyo. Se le enseña al paciente a caminar con dos puntos de apoyo, muletas y pierna sana.
n4-Marcha con muletas o andador con apoyo en domicilio. Se le enseña al paciente a caminar con tres puntos de apoyo, muletas, miembro lesionado y miembro sano.
n5-Marcha con muletas o andador con apoyo en la calle. Se le enseña al paciente a caminar con tres puntos de apoyo, muletas, miembro lesionado y miembro sano. Finalmente deambulará con una muleta, con dos puntos de apoyo, muleta (del lado del miembro sano) con miembro lesionado y miembro sano. Las escaleras se subirán con dos apoyos, primero la pierna sana y luego pierna lesionada y muleta. Para descender, primero la pierna lesionada y muleta y luego la pierna sana.
n6-Marcha independiente limitada.
n7-Marcha independiente ilimitada.

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Importante: La carga de peso y su progresión dependen de la consolidación ósea y la estabilidad. Según la fijación utilizada permite una carga más temprana que otras.

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(Ver marcha normal en la página).
Gimnasio (1º estadío):
-Movilidad articular (rodilla y cadera) asistida con balón o miembro sano.
-Movilidad activa.
-Contracción isométrica de cuadriceps y gluteos.
-Elevaciones de la pierna en contracción isométrica, de frente y de lateral.
-Elongación.
Importante: La disminución de la amplitud del movimiento de la rodilla necesita de una terapia agresiva y precoz para evitar las adherencias y cicatrices (movilidad pasiva).
 

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Se observa con mucha frecuencia rigidez de la rodilla motivada por la organización de derrames articulares no evacuados, adherencias del cuadriceps o déficit de la corrección de angulaciones.

Gimnasio:




                            


                
Los pacientes con fractura de femur con clavo endomedular que analizamos 
tuvieron una muy buena evolución con respecto a la movilidad articular y un aumento progresivo del tono muscular. La marcha no presentó ninguna limitación y el trote comenzó a partir del quinto mes (en estos casos).
El tenis fue el primer deporte que se le indicó para la práctica activa (séptimo mes). Losa deportes de contacto llevan mucho mas tiempo. Generalmente el paciente no se encuentra en el centro de rehabilitación para ese período por lo que se le recomienda seguir en un gimnasio, primero bajo nuestra supervisión y luego con la del profesor.

Datos: Cirugía con fijación endomedular con fresado a cielo cerrado y cerrojos proximales y distales realizada por el Doctor Zublin, Hospital Churruca, Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
Rehabilitación realizada por los Licenciados Joaquín Sánchez y Marcelo Doce en Centro de Rehabilitación Prosalud Temperley, Provincia de Buenos Aires. 

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