Volver al Tenis después de una artroplastía total de rodilla.

Muchos cirujanos ortopédicos aconsejan a sus pacientes disminuir su nivel de actividad después de una artroplastía total de rodilla, por el riesgo potencial del desgaste del polietileno que puede ocurrir, resultando en un fracaso prematuro de su artroplastía. Sin embargo, por el deseo de mejorar su capacidad física después de la cirugía y con una gran proporción de pacientes que son atletas seniors activos, el problema del tipo de actividades en que puede participar un paciente con artroplastía total de rodilla debe ser analizado. En este estudio, pacientes quienes juegan tenis y sufrieron dicha cirugía fueron analizados en sus condiciones de habilidades funcionales y grado de satisfacción. Fueron reclutados por medio de un cuestionario orientados a tres áreas generales: 1) los datos clínicos sobre la artroplastía total, 2) cuestiones generales del tenis, 3) cuestiones específicas del tenis.

Resultados:

28 hombre (39 rodillas artroplastiadas, o sea, algunos bilateral) y 5 mujeres (7 rodillas artroplastiadas) con un promedio de 64 años (de 37 a 86 años) completaron el cuestionario.
Con respecto a la artroplastía, 32 fueron cementadas, 4 no cementadas, y 10 fueron prótesis híbridas. 7 pacientes, que representa el 21%, fueron autorizados por sus cirujanos a participar en singles, a 15 pacientes (45%) se les recomendó su participación sólo en dobles, y los cirujanos se opusieron a que 18 pacientes (55%) jugaran al tenis. El 30% de los pacientes sufrieron la operación específicamente para continuar jugando tenis, el 36% tuvieron la operación para jugar al tenis y tener un alivio de su dolor, y el 33% tuvieron la operación para jugar al tenis y mejorar la movilidad articular.
En el 4% de los pacientes (2) fue necesaria una cirugía de revisión por desgaste del polietileno después de una artroplastía cementada a los 8 y 11 años de la cirugía original.

Sobre las cuestiones generales del tenis, ellos tenían un promedio de 35 años jugando al tenis. Retornaron al juego a los 6 meses en promedio y continuaron jugando singles a un promedio de 2,9 estímulos semanales, y dobles a un promedio de 3,2.

Sobre las cuestiones específicas del tenis, en cuanto a los golpes y componentes del juego, refirieron marcadas mejorías. Los parámetros de movilidad en el juego mejoraron, desde un estado de extrema dificultad con marcada rigidez y dolor a un nivel donde pueden realizar la actividad con mínima rigidez sin dolor. Hubo sin embargo una pérdida de velocidad en el court notada luego de la artroplastía.

Futuros estudios serán necesarios para determinar los efectos a largo tiempo (15 años o más) de la actividad del tenis sobre los cambios clínicos y radiológicos de las artroplastías totales de rodillas. Sin embargo, el elevado grado de satisfacción de los pacientes y la baja tasa de fallos descriptos en este estudio muestran que los pacientes fueron capaces de jugar al tenis regularmente a un nivel competitivo.     
 

Reconstrucción artroscópica del ligamento cruzado posterior: Comparación entre la plástica con tendón del cuádriceps y el injerto con isquiotibiales cuádruples.

El LCP es la restricción principal para el traslado posterior de la rodilla. Su lesión es poco habitual, representando del 5 al 15 % de todas las lesiones de la rodilla. Las consideraciones para el tratamiento de la ruptura del LCP no están bien definidas. Tradicionalmente, las rupturas aisladas del LCP se trataban en forma no quirúrgicas. La reconstrucción quirúrgica es generalmente tomada en cuenta en caso de lesiones agudas grado III o IV, o para lesiones en ligamentos múltiples.
Ya se han propuesto y evaluado una variedad técnicas para la reconstrucción del LCP, como la plástica, el aloinjerto, y la reconstrucción extraarticular. Sin embargo, la elección más apropiada del injerto sigue siendo aún polémica.

En esta nota, elegimos hablar del procedimiento artroscópico utilizando el injerto con tendón del cuádriceps o el injerto con isquiotibiales cuádruple para la reconstrucción del LCP.

El objetivo de la investigación, llevada a cabo por médicos y kinesiólogos, fue comparar los resultados clínicos de ambas técnicas, con un control posterior a la reconstrucción consistente en un seguimiento mínimo de dos años. Sólo fueron incluidos pacientes que presentaban una lesión aislada del LCP, los dos grupos eran equiparables en cuanto a edad, sexo, y nivel de actividad previo a la lesión, y las técnicas de cirugía artroscópica, los programas de rehabilitación posquirúrgica y las técnicas de evaluación de los resultados eran idénticas en ambos grupos. Por lo tanto, la clase de injerto, la técnica de fijación y los resultados fueron la diferencia inicial de los dos grupos estudiados.

En el período estudiado, hubo 24 pacientes con plástico con tendón del cuádriceps, y 30 pacientes con semitendinoso y recto interno cuádruple.

Para obtener los resultados se realizó un examen de cajón posterior manual para evaluar la estabilidad de la rodilla (se puede utilizar un artrómetro), la medida del contorno del muslo para evaluar la atrofia muscular, y la maquina de isosinecia para detectar diferencia muscular residual con la pierna contralateral.

Resultados:

Los pacientes del grupo del tendón del cuádriceps mostraron resultados positivos en el 86 % de los casos, y en el grupo de isquiotibiales fue del 89%; el 55% de los del grupo del tendón del cuádriceps y el 59% del grupo de isquiotibiales pudieron retornar a un nivel de actividades moderado o enérgico.

A los dos años de la cirugía, el 41% del grupo del tendón del cuadriceps, y el 52% del grupo de los isquiotibiales recuperó la fuerza extensora en un 90% o más.
                     
La fuerza flexora se recuperó en un 64% en el grupo del tendón cuádriceps y en un 46% en el de los isquiotibiales.

El análisis de estos resultados no demuestran ningún tipo de superioridad entre las técnicas, por lo que se sugieren ambos tipos de injertos para la reconstrucción del LCP para garantizar una buena función del ligamento.

Comentario:

La ruptura aislada del LCP nos plantea la disyuntiva del tratamiento: conservador o quirúrgico?
La falta de unanimidad para la elección más apropiada del injerto, para la reconstrucción de un haz o dos, para la elección del sitio de colocación de los túneles, del ángulo de flexión de la rodilla al asegurar el injerto y de los métodos de fijación, junto a resultados todavía no convincentes de diferentes estudios, deben llevarnos a pensar detenidamente si los resultados siempre serán mejores con reconstrucción quirúrgica que con métodos conservadores.

 

La rodilla del deportista y sus lesiones.

La articulación de la rodilla está sujeta en forma cotidiana a tensiones, lesiones y enfermedades. Precisamente, esta clase de problemas producen una gran cantidad de pacientes imposibilitados a causa de lesiones musculares y articulares, representando uno de los más altos porcentajes de enfermos, en comparación con los originados por dolores en la región lumbar, de cuello, de hombro, de pies o mal funcionamiento de las manos.

La articulación de la rodilla es, probablemente, la más complicada del cuerpo humano. Esto se debe a que su función está relacionada con toda su anatomía ósea, su actividad muscular integrada y sus estructuras ligamentosas precisas y restrictivas. Las superficies articulares frecuentemente, están expuestas a presiones y deformaciones. Debido a la complejidad de la rodilla, y a la frecuencia en que se presenta el dolor, es indispensable el buen diagnóstico.

Anatómicamente, la rodilla se compone en su estructura ósea, por la parte distal del fémur, la parte proximal de tibia y peroné, y por delante la rótula. Los meniscos, interpuestos entre ellos, dan simetría a la rodilla y ayudan a su lubricación. 

Las distintas lesiones: En un rápido análisis, es preciso conocer cada lesión de la rodilla y el mecanismo de producción.

El menisco interno, por ejemplo, se lesiona más que el externo, en una proporción de 8 a 1. La lesión aparece como consecuencia del peso que sostienen la rodilla en combinación con un movimiento defectuoso, forzado o excesivo, ya sea de flexión y rotación, o de extensión y rotación.

El accionar más frecuente, se ocasiona al estar de pie apoyado en el suelo, y hacer un movimiento de torsión o de giro de la pierna, o un golpe directo con la pierna flexionada y volteada, o la adopción a la posición erecta, partiendo de cuclillas. El dolor es intenso y repentino (como si algo se rompiera dentro de la rodilla).

El dolor resultante de una ruptura, hace generalmente que la actividad cese de inmediato; en cambio, un esguince de ligamentos, permite que se continúe aunque con molestias. En la rotura, hay tumefacción, y la rodilla se bloquea con derrame; se produce la atrofia acelerada de cuádriceps.

Si la ruptura ocurre en una clase, por citar un caso específico, se debe llevar al deportista a un centro asistencial (sin que apoye la pierna). Lo principal, es que no haga descarga ni trate de mover la rodilla, pues podría lesionar aún más el menisco.

En caso de que la ruptura sea total, el tratamiento se basa en la reducción de la traba primero, y la intervención quirúrgica después. En vez, si se trata solamente de un pinzamiento, el tratamiento es conservador, a base de ejercicios isotónicos e isométricos para la reeducación del cuádriceps, y fisioterapia para irrigar y desinflar la zona afectada.

La lesión de los ligamentos, se produce cuando se realiza un movimiento anormal, o exagerado de la rodilla. El deportista puede ser que siga en actividad, pero cuando ésta cesa, aparecen el dolor y la inflamación.

Los pasos a seguir en cuanto a la recuperación, son similares a los que se llevan a cabo en caso de un esguince de tobillo. Hielo, reposo las primeras 72 hs., y luego se empieza el tratamiento de fisioterapia.

Los ligamentos de la rodilla son: ligamentos cruzado anterior, cruzado posterior, lateral interno (el más común de lesionarse), y el lateral externo.

Otras lesiones pueden ser las distensiones a nivel del cuádriceps, cuando se trabaja exageradamente en saltos, carreras, forzadas, piques bruscos. También son comunes, las distensiones de músculos isquiotibiales en su parte distal, cuando se hace mal la flexión de la rodilla.

También puede haber luxaciones o fracturas de rótula, cuando se produce una caída de rodillas. Otras lesiones, por tiempo exagerado de uso, son: tendinitis, sinovitis, bursitis, tenosinovitis, etc.

Cuando surgen molestias en las rodillas, lo esencial es recurrir a especialistas, pues pueden ser síntomas de preaviso de una lesión importante que tratada a tiempo, se puede evitar.

No hay que preocuparse solamente del cuádriceps, cuando se están ejercitando las rodillas. Es común que en los gimnasios se trabaje exclusivamente en extensión de rodilla. Esto crea un desbalance y aparecen dolores difusos en los miembros inferiores.

Al trabajar con adolescentes, es fundamental tener en cuenta los pesos. Los chicos tienen generalmente dolor de rodillas -debido al crecimiento-, y si trabajan sin control, podemos producir desprendimientos epifisiarios.

Tendinopatía rotuliana: Programa de rehabilitación y prevención en deportistas profesionales.

Este trabajo apunta al estudio de las tendinopatías rotulianas con el objetivo de elaborar un programa de rehabilitación específico para cada fase de evolución de la lesión, así como un programa preventivo que se propone realizar con los deportistas como parte del entrenamiento diario, con la intención de evitar la disminución del rendimiento y un obligado reposo deportivo.

En el deporte de alta competencia es necesario afrontar las lesiones de una forma eficaz y satisfactoria debido a la repercusión deportiva que supone una baja por lesión de los jugadores durante la competición.

Es importante saber que cada deporte tiene sus lesiones específicas, asociadas a la práctica y gestos técnicos que se desarrollan en el mismo.

La tendinopatía rotuliana, también conocida como rodilla del saltador, es una lesión muy frecuente en deportes como el básquetbol, el voleibol y el handball, pero también encontramos dolencias de este tipo en el fútbol, el patín, el hockey, el boxeo, y varios deportes mas. En los tres primeros, hay un uso excesivo de la articulación de la rodilla, con movimientos repetitivos y frecuentes en el plano vertical sobre superficies planas y duras.

Anatomía: 

Los tendones son estructuras anatómicas situadas entre el músculo y el hueso, cuya función es transmitir la fuerza producida en el vientre muscular hasta su inserción en el hueso, normalmente, para que se produzca el movimiento deseado. El tendón rotuliano está compuesto por un 30% de colágeno, 2% de elastina y un 68% de agua.

Posee tres zonas específicas a lo largo de su longitud: la unión músculo tendinosa, la unión tendón hueso y la zona media. La primera es un área bastante compleja y muy especializada, donde se unen el tendón con el músculo, con una cierta capacidad de estiramiento y donde raramente se afecta por tendinopatías. La segunda es otra zona especializada donde se pueden encontrar cuatro zonas de transición donde el tendón se inserta en el hueso. Y la tercera es la parte media del tendón, que es el tendón propiamente dicho.

Su vascularización es escasa, por lo que hay zonas muy poco irrigadas conocidas como zona crítica lesional. Esta vascularidad es más deficitaria en hombres que en mujeres y disminuye con la edad y la sobrecarga mecánica. El aporte sanguíneo del tendón aumenta durante el ejercicio y ante los procesos de curación, y disminuye cuando es sometido a tensión o en determinadas zonas de fricción, torsión o compresión. Por todo ello y su gran implicación durante la actividad deportiva lo hace susceptible a lesionarse muy frecuentemente.

Tendinopatía:

Durante mucho tiempo todas las lesiones tendinosas por sobrecarga se denominaban tendinitis. Sin embargo, atendiendo a la anatomía patológica, hay que tener en cuenta el concepto de tendinopatía, que engloba todo cuadro clínico, derivado de un mecanismo de sobrecarga, que afecta al tendón y las estructuras que lo rodean.

La tendinopatía describe un síndrome clínico en la que están presentes tres componentes: dolor, inflamación (difusa o localizada) e impotencia funcional. Dentro de este grupo de lesiones podemos encontrar diversos conceptos como tendinosis, tendinitis, paratendinitis o entesopatías. Es importante diferenciar en el diagnóstico cuál es la porción tendinosa afectada, ya que esto indicará el tipo de evolución y los cambios que se pueden encontrar.

Todas estas alteraciones que se producen en el tendón siguen siendo estudiadas y discutidas, igualmente que los factores que las desencadenan, haciendo de ella una patología que genera mucho debate a la hora de aplicar tratamientos ya que podemos encontrar cambios degenerativos combinados con signos inflamatorios, hay afectación de distintas estructuras y su localización es variada. También se caracteriza por que la aparición del dolor es tardía cuando en el tendón ya se han producido una serie de cambios tisulares que hacen crónica la lesión.

Introducción:

El origen de las lesiones tendinosas tienen una relación directa con el tipo de fuerza que actúa sobre el tendón. Son producidas principalmente por fuerzas de compresión, rozamiento o fricción, tracción o diferentes estímulos de leve intensidad aplicados de forma repetitiva. Es por ello que estas lesiones pueden tener en su origen dos tipos de factores: 

Factores intrínsecos:

La teoría más aceptada es la del agotamiento por sobreuso, lo que conlleva un aumento de la rigidez muscular con una disminución de la extensibilidad del complejo  músculo-tendinoso y una menor capacidad de contracción rápida que hace que aumente la tracción sobre el tendón.

Varios autores han asociado la tendinopatía rotuliana en atrofias del cuádriceps, condropatías rotulianas, hipermovilidad de la rótula, etc. Sin embargo, el principal factor etiológico en este tipo de patología es la desaceleración en el momento del aterrizaje en el suelo tras un salto, además del tipo de entrenamiento, superficies, etc.

Lo que parece claro es que existe una clara relación entre los desajustes biomecánicos de la rótula y las tendinopatías de inserción rotuliana. 

Alteraciones biomecánicas: Pronación excesiva del pie, anteversión femoral, tibia vara, rótula alta y ángulo Q aumentado.

Rigidez de tejidos blandos: Banda iliotibial, retináculo externo, vasto externo, tríceps sural, isquiosurales y tensor de la fascia lata.

Disfunciones musculares: Atrofia del vasto interno, de abductores de cadera y rotadores externos.

Factores extrínsecos:

La mala planificación de las cargas de entrenamiento son el principal factor externo que puede influir en la aparición de una tendinopatía rotuliana.

Entrenamiento: Carga de trabajo excesivo, planificación de la carga inadecuada, superficies y material deportivo, superficies de entrenamiento muy duras o muy blandas, calzado deportivo inadecuado. 

Otro dato importante a tener en cuenta a la hora de elaborar un buen tratamiento son las fases de regeneración del tendón. En ellas se aprecian los cambios a nivel histológico producidos en la estructura tendinosa, con el fin de elegir las técnicas más apropiadas de tratamiento en cada momento.

Fases de regeneración:

Fase aguda inflamatoria: Se produce entre los días 1 y 7.

Inmediatamente después de la lesión comienza la respuesta inflamatoria. Se produce una hemorragia, por lo que la actividad inicial del cuerpo será controlarla reduciendo el aporte sanguíneo a la zona (vasoconstricción). Después se producirá una vasodilatación por la acción de la Histamina y del sistema complementario (prevenir infección bacteriana). Lo más importante de esta fase es la presencia de leucocitos, ya que tienen un papel fundamental en la curación.

Clínicamente la inflamación presenta hinchazón, eritema, aumento de la temperatura, dolor y pérdida de la función.

Fase proliferativa: Se produce desde el 2º día hasta la 6º semana.

Se caracteriza por la aparición de células reparadoras. Se inicia la migración celular dando sentido al proceso reparador (proliferación de células en la herida). Eso se debe a la presencia de factor de crecimiento producidos por plaquetas y macrófagos.

Fase de remodelación: Se produce desde la 3º semana hasta los 12 meses. 

Las células disminuyen de forma progresiva al tiempo que hay una mayor capacidad de síntesis y la matriz extracelular aparece mejor organizada. El colágeno aparece más denso y es exclusivamente tipo I, cuya función principal es la resistencia al estiramiento.

El cuadro clínico más común de la tendinopatía rotuliana es el siguiente:

• Dolor en la parte anterior de la rodilla, localizado en el polo inferior de la rótula, apreciado  a la palpación.
• Dolor en actividades como correr, saltar, bajar escaleras, incluso caminar,  según el estadio en que se encuentre el paciente.
• Dolor al flexionar o extender la pierna, o estar tiempo prolongado con la rodilla flexionada.
• Debilidad de la rodilla.
• Posible retracción de cuádriceps.
• Según la fase, signos de inflamación y aumento de temperatura local.

Clasificación:

Fase I: Dolor después del ejercicio.

Fase II: Dolor al comienzo de la actividad física que desaparece después del calentamiento pero regresa después del ejercicio.

Fase IIIa: Dolor durante y después de la actividad pero le permite al deportista participar en competiciones y entrenamientos habituales.

Fase IIIb: Dolor durante  y después de la actividad que le impide al deportista realizar entrenamientos.

Fase IV: Rotura tendinosa.

Entre las fases III y IV se puede manifestar una rotura parcial del tendón.

Las fases I y II generalmente responden bien al tratamiento conservador, mientras que los pacientes en fase III requieren un tiempo prolongado de reposo, a veces obligados a abandonar la práctica deportiva.

Esta escala permite una clasificación clínica basada en la gravedad sintomática, la capacidad funcional y la capacidad deportiva, que ayuda tanto al kinesiólogo como al paciente a cuantificar el progreso y permite la detección precoz de cualquier empeoramiento de los síntomas.

Tratamiento:

1. FASE AGUDA.

Esta fase hace referencia al momento de aparición de la clínica y las 48 horas siguientes. El dolor puede presentarse como leve molestia, como aviso de la sobrecarga sometida sobre el tendón, o dolor incapacitante que no le permita completar la práctica deportiva. En esta fase, las medidas empleadas como tratamiento serán:

• Reducir la intensidad, frecuencia o duración del entrenamiento en función de las molestias. Se debe realizar el llamado descanso modificado, ya que después de la actividad hay una respuesta metabólica con aumento de producción de Colágeno. El reposo total es perjudicial para el tendón, provocando debilidad y deterioro de sus propiedades.

• Electroterapia analgésica con aplicación muscular periarticular y/o tendinosa.

• Tratamiento de Puntos Gatillo Miofasciales: Estos puntos son zona hiperdolorosas localizadas en el vientre muscular que presentar un dolor característico local y pueden estar relacionados con el dolor en la zona tendinosa. Se puede realizar mediante tratamiento invasivo con Punción Seca, es decir, tratar las bandas tensas de esos músculos que pueden referir dolor en la zona (vasto externo, aductor corto, TFL) mediante agujas de acupuntura.

• Crioterapia local: Además del efecto analgésico, se utiliza para reducir la tasa metabólica y disminuir la extravasación de la sangre y proteína de nuevos capilares originados en la zona lesionada. Se aplicará 15-20 minutos, varias veces al día.

• Estiramientos pasivos: Es importante evitar la pérdida de elasticidad de la unidad musculo tendinosa, por lo que es esencial realizar un minucioso programa de estiramientos.

• Hidrocinesiterapia: Trabajo de movilidad y estiramientos en piscina con inmersión del 60-70% del peso corporal con objetivo relajante y analgésico.

• Hidroterapia: baños de contraste combinados con estiramientos pasivos para finalizar la jornada de entrenamiento y conseguir una mayor relajación y analgesia.

2. FASE SUBAGUDA.

En esta fase la patología sigue presente pasadas 48horas desde la aparición de la clínica hasta las 3 semanas siguientes. En el tratamiento de esta fase, se propone una primera sesión antes del entrenamiento y otra posterior:

• Tratamiento previo:
• Movilización de la rótula para evitar adherencias.
• Masaje precompetición de cuádriceps e isquiotibiales.
• Termoterapia local con crema de calor.
• Estiramientos con tensión activa del cuádriceps.
• Vendaje funcional infrarrotuliano que ayude a disminuir la tensión del tendón.
• Ejercicios excéntricos de flexión de rodilla sobre plano declinado.

• Tratamiento posterior:
• Ultrasonidos: estimula la formación de colágeno a través de un protocolo ( US continuo 1´estático + US pulsátil 2´dinámico lento).17 Se demuestra el aumento de la síntesis de colágeno en el tejido lesional.
• Masaje descarga de musculatura asociada (cuádriceps, isquiotibiales, aductores, glúteos, TFL): se pretende disminuir la carga sobre los tendones, mejorando la extensibilidad de la musculatura.
• Punción seca: favorece la destrucción mecánica del punto gatillo miofascial.
• Estiramientos pasivos: similares a la fase anterior.
• Técnicas de energía muscular:  la técnica de Mitchell, se trata de un estiramiento miofascial que se aprovecha de la relajación post-isométrica. La técnica consiste en realizar, a partir del máximo estiramiento del músculo, 3 ciclos / 3 contracciones isométricas / 3 segundos de duración. Al final de cada ciclo se aumenta el estiramiento hasta la nueva barrera motriz.
• Crioterapia local: además del efecto analgésico, la crioterapia se usa para reducir la tasa de metabolismo celular y evitar así la formación de proteínas de la matriz celular  y la apoptosis celular.

3. FASE CRÓNICA.

La tendinopatía se considera crónica cuando la clínica persiste después de 3 semanas o 21 días. En esta fase la patología ha evolucionado de una inflamación inicial, a un proceso degenerativo del tejido del tendón, donde existen fibrosis (de pequeñas microrroturas del tendón) y tejido necrótico, una disminución de la movilidad, de la fuerza muscular sin atrofia visible y alteraciones propioceptivas. En este momento el trabajo se hace más agresivo, de cada a evitar el tratamiento quirúrgico de la patología.

Las pautas de tratamiento en esta fase incluirán:

• Dosificación del entrenamiento: según estado del paciente y los contenidos del entrenamiento.
• Estiramientos con técnicas de músculo-energía.
• Crioterapia local y generalizada.
• Trabajo excéntrico progresivo: mejora la resistencia del tejido no contráctil a partir de una hipertrofia y un incremento de su capacidad para almacenar energía a la vez que se produce una activación de los mecanorreceptores, estimulando éstos la producción de colágeno.

Respecto a los Antiinflamatorios No Esteroideos, existe una fuerte evidencia para sugerir que no hay inflamación dentro del tendón, al menos no en la fase crónica. Por lo tanto, el uso de antiinflamatorios se considera inapropiado.

Un aspecto que a menudo preocupa a los fisioterapeutas es cuándo y cómo empezar el programa de fortalecimiento. Incluso los deportistas con una tendinopatía rotuliana grave deberían ser capaces de realizar algunos ejercicios. Por otro lado, el jugador que no ha perdido fuerza y volumen apreciables en la musculatura de la rodilla, puede progresar rápidamente al apartado de velocidad del programa terapéutico.

Tanto el dolor como la capacidad de trabajo de la unidad musculo tendinosa deben guiar la intensidad de la actividad de fortalecimiento.

Si el dolor es un factor limitante, debería modificarse el programa de forma que la mayor parte del trabajo se realice relativamente libre de dolor y no aparezcan síntomas tardíos, como el dolor a la mañana siguiente del ejercicio.

Programa preventivo de la tendinopatía rotuliana

Antes de elaborar el programa preventivo, es interesante dar ciertas recomendaciones para ayudar a evitar la aparición de este tipo de patología.

• Elaborar un cuestionario a los jugadores donde aparecen datos como: edad,  tiempo de práctica deportiva, lesiones previas, tiempo de baja por lesión, etc.
• Realizar un análisis biomecánico de la bipedestación, carrera y marcha para comprobar si hay alteración del apoyo, genu varo o valgo, limitación de la extensión, etc.
• Estudiar el calzado utilizado por cada jugador.
• Analizar la superficie donde se realizan los entrenamientos durante la temporada y especialmente el periodo de pretemporada.
• Programar calentamientos específicos previos a los entrenamientos, recomendando estiramientos en tensión activa y de contraste en el inicio de la sesión, y pasivos al final de la sesión.
• Al menos dos veces por semana, incluir ejercicios preventivos para las tendinopatías del tendón rotuliano que actuarán sobre la estructura musculotendinosa.

Una vez detalladas las recomendaciones, se elabora el programa preventivo de la tendinopatía rotuliana.

Es importante tener en cuenta que la contracción muscular excéntrica permite al complejo muscular y tendinoso soportar tracciones y estiramiento muscular y aumentar la estabilidad articular, pero también puede provocar lesiones. Por tanto, las técnicas de prevención deben realizarse bajo protocolos controlados, con velocidades y resistencias progresivas.

La base de trabajo en la prevención de las tendinopatías rotulianas se basa en un protocolo de ejercicios excéntricos, ya que el trabajo excéntrico provoca una mayor hipertrofia que el trabajo concéntrico o isométrico.

Protocolo:

• Estiramiento 15-30´´(3-5 veces)
• Ejercicio excéntrico a ritmo lento con molestia tendinosa (3x15)
• Estiramiento (como fase 1)
• Crioterapia 5-10´.
• Temporalización: 2 veces al día, 7 días a la semana durante 12 semanas (6 meses o más en casos crónicos)

1. Excéntrico manual.

El jugador se sitúa al borde de la camilla y mantiene una contracción isométrica de cuádriceps en extensión completa de rodilla. El fisioterapeuta intentará, mediante la fuerza, hacer llegar la rodilla hasta unos 15-20º de flexión de rodilla a velocidad media, ya que varios experimentos desmuestran que aumenta significativamente la fuerza máxima del tendón rotuliano.
                      

2. Excéntrico en plano inclinado.

El jugador se sitúa mirando hacia la pendiente y realizará un cuarto de sentadilla. La fase de bajada se hará en recorrido sin dolor y se mantendrá a unos 15º de flexión durante 3-4 segundos. El motivo de dicha angulación se debe a que la realización de sentadillas en plano declinado a partir de 15º provoca un aumento de la fuerza máxima de tendón. Por tanto, cualquier plano declinado entre 15 º y 30º pueden ser usados para el ejercicio excéntrico, usando la angulación más cómoda para el paciente. Sin embargo, para prevenir el síndrome de dolor patelofemoral, se recomienda evitar flexiones de rodilla mayores de 60º. En caso de requerir una carga superior , se recomienda el uso de una mochila con peso extra.

                       

3. Excéntrico con tirante musculador.

En principio, se hará siempre en recorrido sin dolor y sólo en fase de bajada. Una vez en la posición más baja, se mantiene 3-4 segundos.

4. Excéntrico con tirante musculador en plano inclinado.

Igual que el ejercicio anterior pero se incluye la fase concéntrica de subida, ejecutada a mayor velocidad en un plano inclinado, suponiendo mayor carga de trabajo para el tendón.

5. Excéntrico con máquina. 

Se realizará el trabajo en máquina de cuádriceps, tanto en cadena cinética abierta como en cerrada, haciendo énfasis en la fase excéntrica de movimiento. Se podrá incluir trabajo de electroestimulación.

Se inicia en extensión completa de rodilla y se empieza a hacer la fase de bajada, tanto en CCC como en CCA, hasta los grados de flexión recomendados para proteger la femoropatelar (menos de 60º).

La fase de bajada se realizará de forma muy lenta y la fase de subida a velocidad rápida.

                       

                       

CONCLUSIÓN.

La tendinopatía rotuliana es una lesión bastante frecuente en los deportistas, que debe seguir siendo objeto de estudio debido a un conocimiento incompleto en cuanto al diagnóstico, ya que se suele determinar la tendinopatía cuando aparece dolor y ya hay alteraciones tisulares, y a los mecanismos que producen dicha lesión.

Respecto al programa de prevención, se ha observado que a través de los ejercicios excéntricos los jugadores consiguen mejores sensaciones y se evita en un alto porcentaje el dolor en la zona del tendón rotuliano así como la recaída en jugadores que han sufrido la lesión anteriormente.

En cuanto al tratamiento, se hace fundamental iniciarlo al observar los primeros síntomas para reducir así las fases de desarrollo de la tendinopatía además del dolor que produce la misma ,y evitar la disminución de rendimiento en los jugadores.

Por tanto, tras analizar los programas de tratamiento y prevención desarrollados para la tendinopatía rotuliana, se puede afirmar que resulta eficaz ejecutar planes de actuación previos a la aparición de dicha patología así como para su tratamiento.       

Licenciado Joaquín Sánchez

Kinesiólogo - Fisiatra

Licenciado Marcelo Alejandro Doce

Kinesiólogo - Fisiatra

Taping: Esguince de tobillo. Distensión de los ligamentos laterales.

El esguince de tobillo es una de las lesiones mas frecuente, tanto en la práctica deportiva como en las distintas actividades de la vida, y debe ser tratada correctamente para no llegar a una inestabilidad crónica (esguince crónico) del tobillo. Por una cuestión anatómica, el ligamento que se lesiona con más frecuencia es el ligamento lateral externo en su fascículo peroneoastragalino anterior. El movimiento de inversión forzada, con o sin flexión plantar, sumado al varo del retropie es la causa de dicha lesión. La lesión de los ligamentos puede ser parcial o total y puede ir acompañada de fracturas maleolares que sin desplazamiento pueden pasar desapercibidas. En el caso de que se produzca una inversión máxima se une la lesión del fascículo peroneo calcáneo.

Anatomía de la articulación tibio-peroneo-tarsiana

La estabilidad de la articulación del tobillo esta dada por tres factores:
1- Las estructuras óseas.
2- La musculatura periarticular.
3- Las estructuras capsulares y ligamentarias.

Los ligamentos que mantienen la estabilidad son:
1- Ligamento lateral interno o Deltoideo.
2- Ligamento lateral externo.
3- Ligamento tibioperoneo anterior
4- Ligamento tibioperoneo posterior

5- Membrana interósea

Tratamiento del esguince de tobillo

La primera fase del tratamiento de los esguinces de tobillo consiste en la reducción de la inflamación y el dolor después del mecanismo de lesión.

Para ello, aplicamos hielo durante 20 minutos cada 2 o 3 horas. Elevamos el miembro durante las primeras 48 horas (o mas, de ser necesario) y sumaremos una contención adhesiva o vendaje funcional, según las diferentes técnicas en función del examen clínico, evolución y fines buscados.

Paralelamente utilizaremos un tratamiento médico antiinflamatorio y antálgico.

A partir de las 72 horas podemos comenzar a realizar la fisioterapia, asociada a técnicas de drenaje, movilización activa y activa asistida únicamente en el sentido de la flexo extensión y sin dolor. Los ejercicios irán avanzando según la respuesta del paciente.

Vendaje funcional del esguince de tobillo

El objetivo del vendaje funcional es situar los ligamentos dañados en posición de acortamiento para una mejor recuperación.

Este tipo de vendaje se realiza con tape el cual puede causar irritaciones en la piel. Para evitar en la medida de lo posible esta situación, lavaremos bien la zona en la que se va a aplicar el taping y depilaremos las zonas de anclaje. Para una mejor fijación del vendaje se puede rociar un spray adhesivo en la zona del anclaje superior.

Importante: La posición del tobillo debe ser de 90º.

1- Situamos al paciente en posición de decúbito supino en una camilla, colocando un rodillo debajo de la rodilla para evitar que la zona a vendar no este en contacto con la camilla y podamos vendar con comodidad.

2- Empezamos poniendo dos anclajes para la fijación del vendaje. Una superior, a unos 10 cm. de los maléolos (fig 1.), y otro en el dorso del pie (fig 2).

fig 1	fig 2

3- A continuación ponemos el pretape en toda la zona a vendar dejando libres los dos anclajes. (fig 3)

fig 3

4- A continuación colocaremos la primera cincha que dará estabilidad al vendaje. Dependiendo de si se trata de un esguince de los ligamentos laterales internos o externos, la cincha se colocará desde la parte externa hacia la interna (esguince LL interno) o desde la parte interna hacia la externa (esguince LL externo). La cincha de tape se colocará desde el anclaje superior de un lado y hasta el anclaje superior del lado contrario. Una vez la cincha de tape pasa por debajo del pie para dirigirse al lado contrario daremos tensión (siempre la tensión hacia el lado del ligamento lesionado para que este permanezca en posición de acortamiento). Debemos ir con cuidado de que el tape no haga arrugas en la planta del pie. En las figuras 4 y 5 vemos como se colocaría la cincha para el esguince del ligamento lateral interno.

fig 4	fig 5

5- Fijaremos la cincha aplicando una tira de tape en la zona del anclaje (fig 6)

fig 6

6- Colocaremos 2 cinchas de la misma forma que en el paso 4 pero una de ellas unos grados por debajo y la otra unos grados por arriba que la primera. (fig. 7) Las tres cinchas deben cruzarse a la altura del maléolo. Fijaremos las cinchas como en el paso 4 (fig. 8).

fig 7	fig 8

7- Por último cerraremos el vendaje con tiras de tape de proximal a distal. Las tiras de tape no deben de ser circulares, se cerrará primero por arriba(fig. 9) y después por abajo (fig. 10)

fig 9	fig 10

8- Ya tenemos el tobillo vendado. (fig. 11)

fig 11

9- Si queremos evitar al mismo tiempo la extensión del pie podemos hacer lo siguiente:

Colocaremos una cincha dándole tensión, desde el anclaje superior al inferior en la cara dorsal del pie (fig 12).

fig 12

9- La fijaremos al anclaje superior con una tira de tape(fig 13)..

fig 13

10- Le daremos tensión hacia el anclaje inferior y lo fijaremos en este anclaje con otra tira de tape.(fig 14). Pondremos tiras de tape a lo largo de toda esta tira para cerrar el vendaje.

fig 14

Para los deportistas, es recomendable que en las primeras actividades posteriores a la lesión, usen el vendaje de manera preventiva.


Licenciado Marcelo Alejandro Doce
Kinesiólogo - Fisiatra 

Evaluación del paciente con dolor anterior de rodilla.

Cuando un paciente llega a nuestro Centro de Rehabilitacón, se completa una ficha kinésica donde estarán volcados los datos del paciente, los datos de su lesión, y los datos que obtendremos a través de nuestra evaluación kinésica.

Comenzaremos con la ANAMNESIS del paciente, y seguiremos con la EXPLORACIÓN FÍSICA y luego con la CLINICA. Una vez realizada esta primera parte de la exploración, observaremos los ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS. Esta temática se repite para todos los pacientes, pero en este trabajo desarrollaremos los pacientes con dolor anterior de rodilla.

 

Preguntamos: 

¿Inicio del dolor? ¿Traumático o no traumático?, ¿bilateralidad?, ¿sinovitis?, ¿recidivas?, ¿actividades que lo desencadenan?.

Inspección: 

Exploración de los puntos de dolor, valoración de inestabilidad articular, y valoración de la flexibilidad.

Anomalías de la alineación del miembro inferior (Rodilla, Tobillo, Rótula).

Anomalías en las masas musculares.

Exploración puntos de dolor

Prueba del desplazamiento pasivo de la rótula (medial - lateral) - Prueba del desplazamiento activo de la rótula - Superficie de la articulación F-P - Compresión axial de la rótula - Choque rotuliano - Prueba de la hiperflexión mantenida - Palpación de las carillas articulares de la rótula - Valorar tendinopatía asociada.

Estudios complementarios:

Radiografía convencional - RMN - TAC.

Tratamiento Fisio-kinésico:

Una vez realizada la exploración física del paciente con dolor, estamos en condiciones de dar un diagnóstico presuntivo y trabajar sobre dicha patología. La reevaluación periódica del paciente, nos sirve también para determinar como continua nuestro tratamiento.

En la foto podemos ver una cincha rotuliana. La usamos cuando el dolor es puramente del tendón rotuliano (en su vientre o en alguna de sus dos inserciones). Con ella, se busca disminuir la tensión en dicho tendón, dando muy buenos resultados, sumados a los trabajos fisio-kinésicos. También usamos taping.

Las rodilleras, con limitación del movimiento lateral de rótula, o bien los vendajes funcionales y/o taping, son de mucha ayuda cuando estamos en presencia de dolor F-P por desplazamiento lateral de rótula, o ascenso de la misma. La elongación de la cadena posterior, para descoaptar, y de la cadena anterior, para disminuir tensiones, son de vital importancia, sumado a los agentes físicos. El fortalecimiento muscular progresivo es nuestro segundo objetivo, luego de disminuir el dolor. 

La Condromalacia Rotuliana, con claro dolor anterior de rodilla, será tratado en un capítulo posterior.



Licenciado Joaquín Sánchez
Kinesiólogo - Fisiatra

Licenciado Marcelo Alejandro Doce
Kinesiólogo - Fisiatra

Deformidades del pie y del tobillo.

A continuación detallaremos las deformidades del pie en los términos de las posiciones de las articulaciones afectadas (tibio-peronea-astragalina, subastragalina, tarsianas transversales, metatarso-falángicas e interfalángcas). Destacamos que en las deformidades graves, la posición de la articulación sobrepasa la amplitud normal del movimiento articular.

Pie Valgo: Pie evertido y acompañadopor aplanamiento del arco longitudinal.

 
Pie Varo: Pie invertido y acompañado por un aumento de la altura del arco longitudinal.

Pie Equino: Articulación del tobillo en flexión plantar.

Pie Equino-valgo: Articulación del tobillo en flexión plantar y pie evertido.

Pie Equino-varo: Articulación del tobillo en flexión plantar y pie invertido (pie zambo).

 
Pie Calcáneo: Articulación del tobillo en flexión dorsal.

Pie Calcáneo-valgo: Articulación del tobillo en flexión dorsal y pie evertido.

Pie Calcáneo-varo: Articulación del tobillo en flexión dorsal y pie invertido.

Pie Cavo: Articulación del tobillo en flexión dorsal y antepié en flexión plantar, produciendo una elevación del arco longitudinal. Con el cambio de posición del calcáneo, tiende a desaparecer la prominencia posterior del talón, y la carga sobre el calcáneo se realiza más hacia atrás.

En nuestro próximo tema, estaremos hablando de una de estas deformidades del pie. Su diagnóstico, estudios complementarios, su tratamiento fisiokinésico y su evuloción.    

Paralelamente, detallaremos su tratamiento ortopédico.

Licenciado Joaquín Sánchez
Kinesiólogo - Fisiatra

Licenciado Marcelo Alejandro Doce
Kinesiólogo - Fisiatra