Lesión del LCA – Cirugía ST/RI – Rehabilitación.

Biomecánica: La rodilla es una articulación dotada de un solo sentido de libertad de movimiento, la flexión y la extensión. De manera accesoria, la rodilla posee un segundo movimiento que es la rotación sobre el eje longitudinal de la pierna, que solo aparece cuando la rodilla esta en flexión.

Por un lado, la rodilla posee una gran estabilidad en extensión completa, y por otro, alcanza una gran movilidad a partir de cierto grado de flexión, necesaria para las irregularidades del terreno. Cabe aclarar que en flexión, posición de inestabilidad, la rodilla está expuesta al máximo a los esguinces, llegando a producir lesiones ligamentarias y meniscales.     

Lamentablemente, en la actualidad, la lesión del ligamento cruzado anterior (LCA) se produce en un alto índice de personas, ya sea por traumatismos en la vía pública, en el trabajo, o bien, por la práctica deportiva.

En contraposición con estas estadísticas negativas, decimos que el método quirúrgico y su rehabilitación se han perfeccionado, y que los pacientes con reparación del LCA con la técnica ST/RI (Semitendinoso/Recto Interno), vuelven a realizar todas sus actividades anteriores sin limitaciones.

Dato: Hay un mínimo porcentaje de error en la cirugía, que mayormente está ligado a que el cirujano es un aprendiz, o bien se encuentra en su curva de aprendizaje. En estos casos, la rehabilitación es más prolongada. La movilidad pasiva bajo anestesia (en quirófano) o una artroscopia correctora son las opciones médicas para luego sí llevar adelante la rehabilitación completa.

Errores en la técnica, déficit en la tensión del implante o pérdida de la fijación son las causas principales del fracaso quirúrgico. Se le asocian la artrofibrosis, la rigidez postquirúrgica, patologías rotulianas, dolor residual, derrame persistente y atrofia muscular.     

Mecanismo de lesión del LCA:   

1- Con la rodilla en valgo, flexión y rotación externa. Va asociada a lesiones meniscales y puede lesionar también el LLI (ligamento lateral interno) y otras estructuras internas de soporte. A esta lesión se la denomina Triada de O’Donoghue.
2- En hiperextensión, el LCA se rompe al chocar contra la escotadura intercondilea. El caso típico es la patada al vacío del jugador de fútbol. Puede lesionar los meniscos, y si es muy violenta el ligamento cruzado posterior (LCP).  
3- Con la rodilla en varo, flexión y rotación interna. Menos frecuente. Puede ir asociada a lesiones de estructuras externas.
4- En casos de lesiones crónicas, la ruptura del LCA se produce con mecanismos de muy baja intensidad y esto se debe a la laxitud crónica de la articulación, en especial del compartimiento interno. Los pacientes con antecedente de menisectomía puede producir esta lesión.        

Semiología:  

1- Dolor, impotencia funcional, inestabilidad, hemartrosis (punción diagnóstica), derrame de aparición rápida, aumento de la temperatura y atrofia del cuadriceps.

2-  Exploración simétrica: Lachman, Cajón y Pívot Shift para confirmar diagnóstico.

3- RMN (resonancia magnética nuclear).

Cirugía ST/RI:

Para la reconstrucción del LCA se utiliza un sustituto intraarticular, en este caso, a expensas de los tendones de la pata de ganso, con la intención de conseguir una rodilla estable, proteger la articulación, lograr la movilidad completa y permitirle al paciente volver a su ritmo de vida normal.  

Protocolo de rehabilitación en pacientes con la técnica ST/RI:

A) La primera fase de la rehabilitación, hasta la 4º semana, tendrá como objetivo la protección de la plástica del LCA hasta su ligamentización (entre 45-60 días, Necrosis avascular, Revascularización, Proliferación celular y Remodelación del colágeno).

El paciente asiste al centro de rehabilitación entre la 2º y 3º semana posterior a la cirugía con dos muletas y un inmovilizador inguino-maleolar, con apoyo parcial.

A través de la fisioterapia, llevaremos adelante un tratamiento antiinflamatorio y antiedematoso con la utilización de Crioterapia, Magneto, Electro-Analgesia, Ultrasonidos, y si el paciente lo acepta, Electro-Estimulación.  

Se utiliza venda elástica para mejorar el retorno.

 

Con respecto a los ejercicios, se buscará aumentar el rango articular y la fuerza, y evitar la atrofia muscular y la rigidez articular:

-Flexo/extensión en decúbito dorsal con balón.

-Flexo/extensión en cama de Pilates.

-Flexo/extensión asistida en posición de sentado en el borde de la camilla.

-Isométricos de cuadriceps.

-Elevación del miembro en extensión.

-Propiocepción sentado.

-Elongación de la cadena posterior para disminuir la presión axial.

Masoterapia relajante, movilidad de la rótula y movilidad de la cicatriz.

B) La segunda fase (entre 4º y 8º semana) tendrá como objetivo recuperar la función, lograr rango articular completo, aumentar el tono y el trofismo, y lograr que el dolor y la inflamación desaparezcan (fisioterapia).

El paciente logra progresivamente carga total, por lo que se trabaja en la reeducación de la marcha.

-Ejercicios isotónicos de cuadriceps e isquiosurales con carga.  

-Gemelos en posición de pie.

-Aductores y abductores en poleas.

-Cadena cinemática cerrada: miniscuat – prensa horizontal.

-Bicicleta fija.

-Propiocepción bilateral progresiva (agarrado, suelto, bajando el centro de gravedad, unipodal, ojos cerrados, circuitos).

-Marcha en cinta.

-Hidroterapia (de ser posible).

C) La tercera fase, entre el 2º y el 4º mes, tendrá como objetivo el retorno a la actividad, mejorar la fuerza y la resistencia, trabajo de campo progresivo y aumento de los ejercicios propioceptivos. Sin dolor ni inflamación (disminuye tiempos de fisioterapia).

-Trabajos con mayores cargas.

-Propiocepción dinámica en planos inestables con aumento de la dificultad.

-Prensa (aumenta resistencia).

-Cadena cinemática cerrada.

-Cadena cinemática abierta (borde de camilla, camilla de cuádriceps).

-Bicicleta fija.

-Trote a partir del 3º mes.

-Pileta.

-Inicia gesto deportivo.

D) La cuarta fase, del 5º mes en adelante, tendrá como objetivo reinsertar al paciente/deportista a su puesto de trabajo/campo de juego, asegurándole una rodilla estable e indolora.

-Trabajos de potencia.

-Aumento de la intensidad en gimnasio y en campo.

-Progresión en campo, entrenamiento del gesto deportivo, pliometría.

-Al 5º mes, deportes de no contacto (tenis).  

-Del 6º al 8º mes, deportes de contacto.



Licenciado Joaquín Sánchez
Kinesiólogo - Fisiatra

Licenciado Marcelo Alejandro Doce
Kinesiólogo - Fisiatra