Dispositivos de ayuda para la deambulación.

Con frecuencia se necesitan dispositivos que ayudan a la deambulación para eliminar o reducir la carga sobre una extremidad inferior despues de una lesión. La cantidad de peso que se reduce depende del tipo de dispositivo y del entrenamiento del paciente.

Bastones.

Los bastones pueden ser de varios tipos incluyendo bastones rectos y con bases anchas o estrechas y tienen varias posibilidades de agarre y de accesorios.

Un bastón con base ancha (tripode) permite reducir la carga de peso después de una fractura en una extremidad inferior ya que el peso se transfiere a través del bastón a la extremidad superior. Se necesitan 30º de flexión del codo para empujar y soportar peso sobre el bastón. La parte proximal del bastón debe alcanzar la altura del trocanter mayor. Se utilizará del lado contralateral a la fractura.

Muletas.   

Las muletas pueden tener un diseño antebraquial (muleta o bastón canadiense) o axilar. Las muletas pueden eliminar totalmente la carga del peso sobre la extremidad inferior durante la deambulación.

Las muletas también permiten reducir la carga de peso.

Nota: Evitar neuropatía por compresión axilar, antebraquial o del Nervio Mediano en el túnel carpiano.

Andadores.

Un andador ofrece una gran base de apoyo (cuatro patas) y la capacidad de reducir la carga sobre la extremidad inferior lesionada. Es el elemento indicado para pacientes ancianos.

Andadores y muletas con plataforma. 

Este dispositivo se usa cuando el paciente no puede hacer descarga sobre la extremidad superior por una lesión asociada. La carga se transfiere a través del codo.


Licenciado Joaquín Sánchez
Kinesiólogo - Fisiatra

Licenciado Marcelo Alejandro Doce
Kinesiólogo - Fisiatra

Lesión del LCA – Cirugía ST/RI – Rehabilitación.

Biomecánica: La rodilla es una articulación dotada de un solo sentido de libertad de movimiento, la flexión y la extensión. De manera accesoria, la rodilla posee un segundo movimiento que es la rotación sobre el eje longitudinal de la pierna, que solo aparece cuando la rodilla esta en flexión.

Por un lado, la rodilla posee una gran estabilidad en extensión completa, y por otro, alcanza una gran movilidad a partir de cierto grado de flexión, necesaria para las irregularidades del terreno. Cabe aclarar que en flexión, posición de inestabilidad, la rodilla está expuesta al máximo a los esguinces, llegando a producir lesiones ligamentarias y meniscales.     

Lamentablemente, en la actualidad, la lesión del ligamento cruzado anterior (LCA) se produce en un alto índice de personas, ya sea por traumatismos en la vía pública, en el trabajo, o bien, por la práctica deportiva.

En contraposición con estas estadísticas negativas, decimos que el método quirúrgico y su rehabilitación se han perfeccionado, y que los pacientes con reparación del LCA con la técnica ST/RI (Semitendinoso/Recto Interno), vuelven a realizar todas sus actividades anteriores sin limitaciones.

Dato: Hay un mínimo porcentaje de error en la cirugía, que mayormente está ligado a que el cirujano es un aprendiz, o bien se encuentra en su curva de aprendizaje. En estos casos, la rehabilitación es más prolongada. La movilidad pasiva bajo anestesia (en quirófano) o una artroscopia correctora son las opciones médicas para luego sí llevar adelante la rehabilitación completa.

Errores en la técnica, déficit en la tensión del implante o pérdida de la fijación son las causas principales del fracaso quirúrgico. Se le asocian la artrofibrosis, la rigidez postquirúrgica, patologías rotulianas, dolor residual, derrame persistente y atrofia muscular.     

Mecanismo de lesión del LCA:   

1- Con la rodilla en valgo, flexión y rotación externa. Va asociada a lesiones meniscales y puede lesionar también el LLI (ligamento lateral interno) y otras estructuras internas de soporte. A esta lesión se la denomina Triada de O’Donoghue.
2- En hiperextensión, el LCA se rompe al chocar contra la escotadura intercondilea. El caso típico es la patada al vacío del jugador de fútbol. Puede lesionar los meniscos, y si es muy violenta el ligamento cruzado posterior (LCP).  
3- Con la rodilla en varo, flexión y rotación interna. Menos frecuente. Puede ir asociada a lesiones de estructuras externas.
4- En casos de lesiones crónicas, la ruptura del LCA se produce con mecanismos de muy baja intensidad y esto se debe a la laxitud crónica de la articulación, en especial del compartimiento interno. Los pacientes con antecedente de menisectomía puede producir esta lesión.        

Semiología:  

1- Dolor, impotencia funcional, inestabilidad, hemartrosis (punción diagnóstica), derrame de aparición rápida, aumento de la temperatura y atrofia del cuadriceps.

2-  Exploración simétrica: Lachman, Cajón y Pívot Shift para confirmar diagnóstico.

3- RMN (resonancia magnética nuclear).

Cirugía ST/RI:

Para la reconstrucción del LCA se utiliza un sustituto intraarticular, en este caso, a expensas de los tendones de la pata de ganso, con la intención de conseguir una rodilla estable, proteger la articulación, lograr la movilidad completa y permitirle al paciente volver a su ritmo de vida normal.  

Protocolo de rehabilitación en pacientes con la técnica ST/RI:

A) La primera fase de la rehabilitación, hasta la 4º semana, tendrá como objetivo la protección de la plástica del LCA hasta su ligamentización (entre 45-60 días, Necrosis avascular, Revascularización, Proliferación celular y Remodelación del colágeno).

El paciente asiste al centro de rehabilitación entre la 2º y 3º semana posterior a la cirugía con dos muletas y un inmovilizador inguino-maleolar, con apoyo parcial.

A través de la fisioterapia, llevaremos adelante un tratamiento antiinflamatorio y antiedematoso con la utilización de Crioterapia, Magneto, Electro-Analgesia, Ultrasonidos, y si el paciente lo acepta, Electro-Estimulación.  

Se utiliza venda elástica para mejorar el retorno.

 

Con respecto a los ejercicios, se buscará aumentar el rango articular y la fuerza, y evitar la atrofia muscular y la rigidez articular:

-Flexo/extensión en decúbito dorsal con balón.

-Flexo/extensión en cama de Pilates.

-Flexo/extensión asistida en posición de sentado en el borde de la camilla.

-Isométricos de cuadriceps.

-Elevación del miembro en extensión.

-Propiocepción sentado.

-Elongación de la cadena posterior para disminuir la presión axial.

Masoterapia relajante, movilidad de la rótula y movilidad de la cicatriz.

B) La segunda fase (entre 4º y 8º semana) tendrá como objetivo recuperar la función, lograr rango articular completo, aumentar el tono y el trofismo, y lograr que el dolor y la inflamación desaparezcan (fisioterapia).

El paciente logra progresivamente carga total, por lo que se trabaja en la reeducación de la marcha.

-Ejercicios isotónicos de cuadriceps e isquiosurales con carga.  

-Gemelos en posición de pie.

-Aductores y abductores en poleas.

-Cadena cinemática cerrada: miniscuat – prensa horizontal.

-Bicicleta fija.

-Propiocepción bilateral progresiva (agarrado, suelto, bajando el centro de gravedad, unipodal, ojos cerrados, circuitos).

-Marcha en cinta.

-Hidroterapia (de ser posible).

C) La tercera fase, entre el 2º y el 4º mes, tendrá como objetivo el retorno a la actividad, mejorar la fuerza y la resistencia, trabajo de campo progresivo y aumento de los ejercicios propioceptivos. Sin dolor ni inflamación (disminuye tiempos de fisioterapia).

-Trabajos con mayores cargas.

-Propiocepción dinámica en planos inestables con aumento de la dificultad.

-Prensa (aumenta resistencia).

-Cadena cinemática cerrada.

-Cadena cinemática abierta (borde de camilla, camilla de cuádriceps).

-Bicicleta fija.

-Trote a partir del 3º mes.

-Pileta.

-Inicia gesto deportivo.

D) La cuarta fase, del 5º mes en adelante, tendrá como objetivo reinsertar al paciente/deportista a su puesto de trabajo/campo de juego, asegurándole una rodilla estable e indolora.

-Trabajos de potencia.

-Aumento de la intensidad en gimnasio y en campo.

-Progresión en campo, entrenamiento del gesto deportivo, pliometría.

-Al 5º mes, deportes de no contacto (tenis).  

-Del 6º al 8º mes, deportes de contacto.



Licenciado Joaquín Sánchez
Kinesiólogo - Fisiatra

Licenciado Marcelo Alejandro Doce
Kinesiólogo - Fisiatra

Nueva opción para las lesiones meniscales: Trasplantes meniscales.

Sabemos, a través del conocimiento anatómico y biomecánico, de la importancia de la función de los meniscos en el desempeño de la articulación de la rodilla.

Destacamos entonces que sus funciones más importantes son la distribución uniforme de las cargas entre el fémur y la tibia, la absorción de fuerzas de choque y su distribución a la estabilidad articular, y la protección del cartílago articular adyacente.

Sin embargo, ante diversas lesiones congénitas, traumáticas o degenerativas que comprometen gran parte de la estructura meniscal, muchas veces el cirujano se ve en la necesidad de realizar una menisectomía total o casi total, lo que condena a muchos pacientes a la aparición de cambios degenerativos del compartimiento afectado, con una limitación progresiva de la actividad física y las actividades de la vida diaria por el deterioro progresivo de la articulación.

La cirugía meniscal actual está orientada a resecar parcialmente las lesiones sintomáticas, o mejor aún, a repararlas mediante suturas, respetando al máximo la porción de menisco sano con el objetivo de conservar sus funciones, promoviendo así la preservación y durabilidad de las superficies articulares.

A pesar de todas esas buenas intenciones, las menisectomía terminan generando los deterioros antes detallados, y es por ello que la medicina actual trabaja en el Trasplante Meniscal, de parte de un donante cadavérico, como nueva opción.

Los cirujanos afirman que deben ser pacientes menores de 50 años aquellos que deben someterse al trasplante, y que hayan tenido una menisectomía previa de más del 60 % del total meniscal, y además ser sistomático.

Previamente, será necesario reparar las lesiones del cartílago, mediante mosaicoplastía, trasplante antólogo de condorcitos, o trasplantes osteocondrales masivos, las alteraciones de la estabilidad articular, mediante reconstrucción ligamentaria, y del eje, a través de una osteotomía.

Por otra parte, se cree que la cirugía no debe retrasarse, para evitar los deterioros articulares.

El menisco donado consta de toda su superficie, sumado a un puente óseo. La técnica quirúrgica consiste en realizar un surco tibial para insertar dicho puente, que irá sostenido por uno o dos tornillos. Es importante realizar estudios de compativilidad e infecciosos.

Rehabilitación:

La protección de la rodilla será más larga que la menisectomía. El paciente usará una férula inguino-maleolar o extensora, y muletas, durante las primeras seis semanas.

En ese período, el paciente realizará ejercicios de flexo-extención para tener movilidad completa al llegar al final de esa sexta semana. También trabajaremos en la fuerza y la propiocepción

Luego de la confirmación de dicha movilidad completa, comienzan los trabajos de fortalecimiento y propiocepción, para llegar al trote suave a partir del cuarto mes.

Al sexto mes, el paciente logrará llegar a la posición de cuclillas o hiperflexión.

Finalmente, el paciente podrá saltar o pivotear desde el noveno mes.  



Licenciado Joaquín Sánchez
Kinesiólogo - Fisiatra

Licenciado Marcelo Alejandro Doce
Kinesiólogo - Fisiatra

Ciclo normal de la marcha.    

Como sabemos, el objetivo principal de la rehabilitación luego de una lesión del miembro inferior es recuperar la marcha normal del paciente, y por ello es necesario comprender el correcto funcionamiento del ciclo de la marcha y así identificar las anormalidades.

El ciclo de la marcha describe la actividad que ocurre durante la deambulación y se reconocen una fase de apoyo y una fase de balanceo. El 60 % del ciclo pertenece a la fase de apoyo.

El ciclo comienza con el “apoyo del talón o contacto inicial”, donde tienen actividad muscular el glúteo mayor, los músculos anteriores y posteriores del muslo, y el tibial anterior.

A medida que se desplaza el cuerpo hacia delante, llegamos al “apoyo podal o respuesta a la carga”. En esta parte del ciclo la superficie plantar se encuentra completamente en contacto con el suelo, aunque no recibe el peso del cuerpo. Cuádriceps y tibial anterior son los músculos que presentan actividad.

Cuando la línea de carga de peso pasa directamente sobre el pie, estamos en presencia del “apoyo medio”. En esta parte, glúteo medio, cuádiceps, gemelos y sóleo están en actividad.

El “despegue” es la actividad final de la fase de apoyo y se divide en “despegue talar o apoyo terminal” y en “despegue de dedos o pre-balanceo”. En el primero actúan cuádiceps, gemelos y sóleo, y en el segundo, isquiosurales, gemelos y sóleo.

El 40 % restante del paso (fase de balanceo) comienza con la “aceleración o balanceo inicial” donde el cuerpo se sitúa por delante del miembro. El iliopsoas es fundamental en este movimiento. La fuerza de gravedad ayuda al miembro a balancearse hacia delante. Cuádriceps y tibial anterior también presentan actividad.

En el medio de la fase de balanceo (balanceo medio) el miembro está directamente debajo del cuerpo y se mueve hacia delante por inercia (cuádriceps y tibial anterior). 

Llegamos así a la “desaceleración o balanceo final” que da por terminado el ciclo de la marcha. Es el final del arco de movimiento de la pierna y prepara la extremidad para aceptar la carga del nuevo apoyo talar. Con respecto a la actividad muscular, decimos que glúteo mayor,  isquiosurales y tibial anterior trabajan en la desaceleración.

Nota: Es importante resaltar que el glúteo medio contralateral se presenta con actividad durante toda la fase de balanceo.


Licenciado Joaquín Sánchez
Kinesiólogo - Fisiatra

Licenciado Marcelo Alejandro Doce
Kinesiólogo - Fisiatra

Fracturas del eje femoral: Enfoque quirúrgico y su rehabilitación.

Definición: Es una fractura diafisaria del fémur que no se extiende a la región articular o metafisaria.

Enfoque terapéutico: La estabilización precoz de las fracturas inestables mediante la utilización de osteosíntesis aporta varios beneficios ya que disminuye la duración del tiempo en ventilación mecánica, disminuye la estancia en cuidados intensivos, disminuye la incidencia del síndrome de distress respiratorio del adulto (SDRA) y embolismo graso, reduce la incidencia de fallo multiorgánico y sepsis, reduce la incidencia de complicaciones relacionadas con las fracturas, reduce la duración de la hospitalización, disminuye la mortalidad, probablemente mejora el resultado funcional de las fracturas, reduce el coste total de la asistencia médica.

Objetivos quirúrgicos: Alineación y estabilidad de la fractura.

  

nAlineación: Restablecer la rotación y la longitud del miembro (puede ser necesaria la tracción esquelética temporal aunque esto requiere hospitalización prolongada).

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Estabilidad: Restablecer el contacto cortical para conseguir una estabilidad axial.

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Es sumamente importante la corrección de angulaciones (varo/valgo) por su repercusión sobre la función de la articulación distal (rodilla).

Opciones quirúrgicas estabilizadoras:

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-Fijación endomedular con fresado a cielo cerrado y cerrojos.

-Enclavado intramedular con placa y tornillos.

-Tutores externos.

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La primera opción es la cirugía elegida para este trabajo que estamos presentando.

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Rehabilitación:

La fisioterapia y la rehabilitación son fundamentales en el tratamiento postoperatorio de las fracturas de femúr. Su inicio debe ser precoz y debe mantenerse hasta obtener la funcionalidad normal del miembro afectado (amplitud de movimientos, fuerza, actividad funcional).

nTiene por objetivo mejorar la calidad de vida del paciente, prevenir las complicaciones post-operatorias tardías, restituir la funcionalidad de las actividades de la vida diaria y de la marcha, mantener trofismo muscular y mejorar rangos articulares.

 

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Los ejercicios serán progresivos, buscando aumentar la movilidad articular (asistidos/activos) y mantener el trofismo (isométricos/excéntricos).

El fortalecimiento muscular (contra resistencia) y la reeducación de la marcha (con retiro progresivo de la asistencia) serán los siguientes objetivos.

nObjetivos de la rehabilitación:

n-Obtención de una consolidación ósea adecuada y sin deformidad (o que sea lo menor posible).

n-Recuperación de la función de forma que el paciente sea capaz de reanudar su trabajo previo y realizar cualquier actividad deportiva o social que desee (movilidad articular-fuerza-coordinación-equilibrio).

n-Amplitud de movimiento, tanto en cadera como en rodilla.

n-Fuerza de los grupos musculares que intervienen en ambas articulaciones.

n-Restablecer el patrón normal de la marcha.

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n-Prevenir adherencias y atrofias. Para tener en cuenta, es muy común la adherencia del cuadriceps al foco de fractura.

Evaluación Kinésica: Ver y valorar dolor, edema, parestesias en la extremidad lesionada,

ntrofismo en la región lesionada (inhibición refleja del cuadriceps por dolor), valoración analítica de la función articular de cadera, rodilla y tobillo (activa/pasiva) y de la funcionalidad del paciente.

nDebe practicarse una exploración vascular periférica (en comparación con la sana) y de la función neurológica (movimiento y sensibilidad). Valorar también las lesiones de partes blandas o heridas abiertas.

Con respecto a la flexibilidad muscular, valoramos la longitud de los músculos de la región lumbar, de los músculos flexores de cadera y de los músculos isquiosurales.

La utilización de la fisioterapia tiene como objetivo disminuir el dolor, el edema, la rigidez de partes blandas y ayudar a la cicatrización de los tejidos (Tens, US, Laser, MGT y Crioterapia). Ciertas corrientes nos permiten mejorar el trofismo muscular desde la primera sesión (electroestimulación).

Progresión de la marcha:

1-Incapacidad para la marcha. Reposo. Se le enseña al paciente a rolar y utilizar las extremidades superiores para sentarse.

n2-Silla de ruedas.

n3-Marcha con muletas o andador sin apoyo. Se le enseña al paciente a caminar con dos puntos de apoyo, muletas y pierna sana.

n4-Marcha con muletas o andador con apoyo en domicilio. Se le enseña al paciente a caminar con tres puntos de apoyo, muletas, miembro lesionado y miembro sano.

n5-Marcha con muletas o andador con apoyo en la calle. Se le enseña al paciente a caminar con tres puntos de apoyo, muletas, miembro lesionado y miembro sano. Finalmente deambulará con una muleta, con dos puntos de apoyo, muleta (del lado del miembro sano) con miembro lesionado y miembro sano. Las escaleras se subirán con dos apoyos, primero la pierna sana y luego pierna lesionada y muleta. Para descender, primero la pierna lesionada y muleta y luego la pierna sana.

n6-Marcha independiente limitada.

n7-Marcha independiente ilimitada.

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Importante: La carga de peso y su progresión dependen de la consolidación ósea y la estabilidad. Según la fijación utilizada permite una carga más temprana que otras.

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(Ver marcha normal en la página).

Gimnasio (1º estadío):

-Movilidad articular (rodilla y cadera) asistida con balón o miembro sano.

-Movilidad activa.

-Contracción isométrica de cuadriceps y gluteos.

-Elevaciones de la pierna en contracción isométrica, de frente y de lateral.

-Elongación.

Importante: La disminución de la amplitud del movimiento de la rodilla necesita de una terapia agresiva y precoz para evitar las adherencias y cicatrices (movilidad pasiva).

 

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Se observa con mucha frecuencia rigidez de la rodilla motivada por la organización de derrames articulares no evacuados, adherencias del cuadriceps o déficit de la corrección de angulaciones.

Gimnasio:

                            

              
Los pacientes con fractura de femur con clavo endomedular que analizamos 

tuvieron una muy buena evolución con respecto a la movilidad articular y un aumento progresivo del tono muscular. La marcha no presentó ninguna limitación y el trote comenzó a partir del quinto mes (en estos casos).
El tenis fue el primer deporte que se le indicó para la práctica activa (séptimo mes). Losa deportes de contacto llevan mucho mas tiempo. Generalmente el paciente no se encuentra en el centro de rehabilitación para ese período por lo que se le recomienda seguir en un gimnasio, primero bajo nuestra supervisión y luego con la del profesor.

Datos: Cirugía con fijación endomedular con fresado a cielo cerrado y cerrojos proximales y distales realizada por el Doctor Zublin, Hospital Churruca, Ciudad Autónoma de Buenos Aires.

Rehabilitación realizada por los Licenciados Joaquín Sánchez y Marcelo Doce en Centro de Rehabilitación Prosalud Temperley, Provincia de Buenos Aires. 


Licenciado Joaquín Sánchez
Kinesiólogo - Fisiatra

Licenciado Marcelo Alejandro Doce
Kinesiólogo - Fisiatra